СТАТЬЯ

Применение препарата гиалуроновой кислоты Revident в протоколе ускоренного ортодонтического лечения (SFOT)

Данная статья подчеркивает важность междисциплинарного взаимодействия двух специалистов: ортодонта и пародонтолога.
Многолетний опыт нашего взаимодействия основан на бережном отношении к пациенту и полноценной комплексной работе с тканями пародонта, как фундаментом, на котором мы выстраиваем «дом».
Качественная ортодонтическая реабилитация взрослых пациентов просто не возможна без совместного их ведения с пародонтологом.
Во-первых, на данный момент 90-95% воспалительных заболеваний пародонта остаются не диагностированными. Это связано с тем, что пародонтит имеет вялотекущую хроническую форму без ярких клинических признаков, а практики обязательной консультации у пародонтолога, перед ортодонтическим лечением, нет.
Во-вторых, качество тканей пародонта напрямую зависит от состояния организма. Тотальные дефицитарные состояния, системное воспаление, нарушения гормонального фона, вкупе с отсутствием общеклинической диагностики перед ортодонтическим лечением, приводят к тому, что регенеративные ресурсы пародонта снижены.
В-третьих, зачастую пациенты обращаются за повторным ортодонтическим лечением. В этом случае, ткани пародонта уже скомпрометированы, т.к. ортодонтическое лечение осуществляется только за счет упругих свойств тканей периодонта и, без пародонтологического сопровождения, напряжение в пародонте сохраняется долгие годы. Это приводит к постортодонтическим рецессиям, истончению кортикальной пластинки, подрывной резорбции корней зубов.

Кийкова Зоя Станиславовна
хирург-пародонтолог, специалист по восстановлению микробиоты
Многолетнее междисциплинарное сотрудничество позволило сделать нашим главным ориентиром функциональное состояние тканей пародонта и безрецидивность окончательного результата лечения. Благодаря внедрению кортикотомии, процесс ортодонтического лечения стал менее травматичен для пародонта, что позволило минимизировать риски осложнений даже с учетом компрометации этих тканей.
Индивидуальное планирование биомеханики ортодонтических перемещений при пародонтологическом сопровождении помогает добиться качественных функциональных и эстетических результатов без риска ранних и отдаленных осложнений.
Цель данной статьи — описание клинических случаев ортодонтического лечения на примере приобретенной потери зубов и создания для этих зубов места в ходе повторной ортодонтической коррекции путем применения элайнеров и кортикотомии под прикрытием препарата Revident.

Гущин Владимир Николаевич
стоматолог ортодонт, специалист по реабилитации взрослых пациентов с заболеваниями пародонта
В категории взрослых пациентов существенной проблемой ортодонтического лечения является время, необходимое для достижения окончательного результата. Среди всех возможных разновидностей лечебного протокола для ускорения ортодонтического лечения, а так же расширения лечебных возможностей даже в сложных ортодонтических случаях, более результативным показало себя SFOT (surgically facilitated orthodontic therapy) - ортодонтическое лечение, модифицированное проведением хирургического вмешательства, то есть кортикотомия.
Кортикотомия — малоинвазивный метод ускорения ортодонтического лечения, дает клиницисту возможность осуществлять больший объем перемещений и точную отработку сложных ортодонтических движений, таких как, корпусное перемещение, расширение, создание места при выраженной скученности.
Благодаря применению методики SFOT создаются условия для улучшения регенеративных процессов в кортикальном слое и поверхностном губчатом слое костной ткани, что позволяет ускорить процесс смены элайнеров (1 раз в 5-7 дней) и сократить общее время ортодонтического лечения до 30-50%.
Опасение врачей ортодонтов, при направлении пациентов на эту процедуру, связаны, чаще всего, с большой инвазивностью и неподконтрольной для них регенерацией. На помощь в таких ситуациях приходят препараты для улучшения трофики и репарации. Из немногочисленных препаратов данной группы лучше всего себя зарекомендовал препарат гиалуроновой кислоты Revident. Благодаря своей вязкости, он функционирует как биологическая мембрана и может быть использован в каждом операционном слое: внутрикостно, подслизисто и при нанесении на рану. Компонент AGEG 1/6, входящий в состав Revident, выступает в роли антиоксиданта и, в присутствии гиалуроновой кислоты, участвует в менеджменте воспалительных реакций.
С точки зрения минимизации воспаления, удается в процессе таких процедур сохранить объем костной ткани пациента, что в последующем дает гарантии отсутствия рецессий в постоперационном периоде. В свою очередь, врачу ортодонту важно иметь больший объем кости (как камуфляж корня зуба), а применение Revident решает вопросы стабильности (безрецидивного) ортодонтического лечения в долгосрочной перспективе.
С точки зрения здоровья тканей пародонта, ортодонтическое лечение весьма травматично. Перемещение зуба происходит за счет упругих свойств периодонта и его растяжения в ответ на приложенную силу. Процесс перемещения связан с активным ремоделированием костной ткани вокруг зуба. При соблюдении двух условий: 1) прилагаемая сила адекватна состоянию и биотипу пародонта и 2) отсутствие истощения ресурсов организма для осуществления перманентной регенерации, ортодонтическое лечение оканчивается без осложнений. Но бывают клинические ситуации, в которых рассчитать и применить адекватную нагрузку практически невозможно. Именно поэтому имеется печальная статистика по постортодонтическим рецессиям.
Кортикотомия, использованная в таких клинических случаях, дает лучшие и более быстрые результаты без перегрузки периодонта и связанных с этим осложнений, а также позволяет временно уменьшить сопротивляемость костной ткани за счет перфорации кортикальной пластинки альвеолярной кости.
В данной статье рассмотрены клинические случаи интраоперационного использования препарата Revident для оптимизации ортодонтического лечения.

ПАЦИЕНТКА №1

КЛИНИЧЕСКИЙ ОРТОДОНТИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

•      Пациентка А. 22 года. Обратилась с запросом на улучшение эстетики улыбки
•      Объективно — контакты по 2 классу Энгля справа, 1 класс по Энглю слева, частичная приобретенная потеря зубов — отсутствует 44 зуб.
•      Бипротрузия резцов, ротация 35 зуба более 45 градусов.
•      Для устранения окклюзионных нарушений была выбрана система элайнеров отечественного производства.
Вид справа ДО лечения.
Дефицит места для 44 зуба
Фронтальный вид ДО лечения.
Несовпадение центральных линий верхней и нижней челюсти
ОПТГ до начала лечения.
Перед установкой элайнеров были удалены 18, 28, 38, 48 зубы

•      Лечение проводилось при помощи элайнеров. На 15 этапе (7 месяцев с начала лечения) было принято коллегиальное решение о проведении кортикотомии в области 45 и 43 зуба. 45 зуб перемещался дистально, а 43 мезиально для создания места под имплантат в области 44 зуба.
•      Проведение кортикотомии под прикрытием препарата Revident позволило сократить режим смены капп с 14 до 7 дней

Верхняя челюсть
Сужение зубного ряда. Протрузия
Цветом обозначено положение 43 и рядом 45 зуб.
Дефицит места для 44 зуба
Финал первого этапа ортодонтического лечения на 3D модели и в полости рта

КЛИНИЧЕСКИЙ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

  • Пациентка А. 22 года., была направлена ортодонтом для проведения кортикотомии в области 33-35 и 43-45 зубов.
  • Предоперационная подготовка включала диагностику методом ПЦР для исключения пародонтопатогенов и консервативные пародонтологические манипуляции с применением биорепаранта Revident.
Операция кортикотомии была выполнена под инфильтрационной анестезией в области 33-35 и 43-45 зубов. После откидывания слизисто-надкостничного лоскута проведена пьезохирургическая кортикотомия методом вертикальных насечек с соединением за апексами корней. В область перфорированной кости был введен Revident, наложены швы и дополнительно Revident введен под слизистую.
Во время снятия швов Revident был введен повторно под слизистую для улучшения трофики и регенерации.
Пациентка отмечает комфортный постоперационный период. Слизистая физиологичного цвета, умеренно увлажнена с минимальными признаками послеоперационного воспаления.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОРТОДОНТИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

•      После кортикотомии режим смены капп еще более ускорился: вместо 10 дней - 1 раз в 5 дней
•      На 3-м месяце после кортикотомии: замена капп через 7 дней. Далее по 8 дней.
•      Итог: создано место 6 мм для установки имплантата в области отсутствующего 44 зуба. Слизистая в области проведенной кортикотомии розового цвета, без признаков воспаления – ожидаемый эффект в тканях отсутствующего 44 зуба при применении препарата Revident.

На первом этапе ортодонтической коррекции.

1 год после начала лечения.

Фронтальный вид - улучшение окклюзионной позиции челюстей
на первом этапе ортодонтического лечения
•      По завершении 29 капп было достигнуты 3.5 мм в области 44 зуба. Было принято решение об увеличении места до 7 мм.
•      Коррекционный этап — 15 капп на верхней челюсти и 28 на нижней. Было принято решение добиваться мезиализации в области 43 зуба (в пределах допустимых биологических лимитов) и увеличения ширины для 44, улучшения положения центральной линии зубов и центральной линии лица.
•      Данное лечение по стандартным протоколам занимает около 2-х лет без применения кортикотомии. Протокол кортикотомии + Revident позволил сократить сроки лечения на 30%.
•      На данный момент создается параллельность корней 43 и 45 зубов. Лечение продолжается.

ПАЦИЕНТКА №2

КЛИНИЧЕСКИЙ ОРТОДОНТИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

•      Пациентка Е. 29 лет. Жалобы на оголения шеек зубов, чувствительность к температурным раздражителям и неэстетичный вид улыбки.
•      Объективно: ранее проведено ортодонтическое лечение с удалением 15 и 25 зубов с применением брекет-системы. Установлены ретейнеры 13-23 и 33-43.
•      Прямой прикус во фронтальном отделе, дизокклюзия в боковых отделах, множественные рецессии.
•      Диагноз: 3 класс по Энглю справа,1 класс по Энглю слева по клыкам.
ДО начала лечения

КЛИНИЧЕСКИЙ ОРТОДОНТИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

•      После кортикотомии режим смены капп еще более ускорился: вместо 10 дней - 1 раз в 5 дней
•      На 3-м месяце после кортикотомии: замена капп через 7 дней. Далее по 8 дней.
•      Итог: создано место 6 мм для установки имплантата в области отсутствующего 44 зуба. Слизистая в области проведенной кортикотомии розового цвета, без признаков воспаления – ожидаемый эффект в тканях отсутствующего 44 зуба при применении препарата Revident.

План лечения — первый этап проводился с помощью системы элайнеров (39 капп на верхнюю челюсть и 13 капп на нижнюю челюсть) для последовательной дистализации 17, 16 и 27, 26 зубов и мезиализации фронтальной группы зубов.

На 10-м шаге лечения была проведена кортикотомия в области 17-16 и 27-26, после процедуры каппы менялись 1 раз в 5 дней в течение 3-х месяцев.

3D модель 39 капп на верхней челюсти и 13 капп на нижней челюсти

КЛИНИЧЕСКИЙ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

  • Пациентка направлена на проведение кортикотомии в области 14,16 и 24,26 зубов. Тонкий биотип пародонта во время ортодонтического лечения имеет большие риски возникновения рецессий, чем средний и толстый биотип. Для достижения оптимального результата и минимизации рисков ортодонтического лечения в таких клинических ситуациях используется кортикотомия.
Была проведена консервативная пародонтологическая подготовка: менеджмент биопленки + регенерационная терапия препаратом Revident. Под инфильтрационной анестезией проведена пьезохирургическая кортикотомия в области 14, 16 и 24, 26 зубов.
Операционное ложе сформировано посредством откидывания слизисто-надкостничного лоскута. Revident введен внутрикостно в перфорированные участки костной ткани. Наложены швы, Revident введен дополнительно под слизистую.
Во время снятия швов Revident был введен повторно под слизистую для улучшения трофики и регенерации.
Пациентка отмечает комфортный послеоперационный период, отсутствие болезненных ощущений и воспалительных реакций.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОРТОДОНТИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

  • Далее перешли на режим смены капп 1 раз в 7 дней (1 месяц) и 1 раз в 10 дней до завершения ортодонтического лечения.
  • На данном этапе без дополнительной аппаратуры было достигнуто раскрытие трем на месте 15 и 25 по 5,5 мм. До окончания 1 этапа лечения остался 1 месяц, планируется заказ дополнительных элайнеров для улучшения расстояния 16 -14 и 26 -24 до 7 мм.
Вид справа
Вид слева
Контроль динамики на 3Д модели и в полости рта на 25 капе через 3 месяца после проведенной кортикотомии и завершенного этапа остеоинтеграции в месте проведенной процедуры.
Окклюзиограмма (окклюзионый вид)
Фото полости рта пациентки через 3 месяца после кортикотомии.
Создано место для 15 и 25 зубов по 5,5 мм